百色田阳多措并举严管医保基金

本报田阳讯 去年以来，田阳区医疗保障局以强化定点医药机构医保基金监管为重点，多措并举开展打击欺诈骗保行为，有效维护医保基金安全运行，切实维护参保人合法权益。

开展年度专项治理大检查。打击欺诈骗保，重点聚焦三类骗保违法违规行为，即对定点医疗机构重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、挂床住院、虚假住院等违法违规行为；对定点零售药店重点查处是否存在串换药品，用社保卡支付非医保商品，刷社会保障卡套取医保基金等行为；对参保人员重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品等行为。该局每年开展2次打击欺诈骗保专项治理检查工作，分别对辖区内所有定点医疗机构、定点零售药店进行全覆盖检查，对“两定”机构普遍存在的问题和个性化问题进行梳理，并下达整改通知。通过全方位、无死角的“地毯式”排查，确保实现辖区内监管无死角、全覆盖。

开展基金智能审核系统日常监管。依托信息管理系统进行智能化监管，每月组织业务人员对医药机构的信息进行数据分析，对基金支出数额较大、数据异常、大额医疗费用支出以及药占比、耗材比较高的，组织人员通过查阅原始病历、医疗文书、财务凭证等资料，查就医管理是否到位、医疗服务是否规范、医疗收费是否合理、医保支付是否合规，确保监督检查深入细致、落到实处。2020年，通过开展日常智能系统审核和人工审核，共查处违规定点医疗机构22家，违规定点药店3家，共审核出城乡居民不符合报销金额1622317.41元；职工参保不符合报销金额28453.95元。

狠抓定点医药机构问题整改跟踪督查，规范“两定”机构医疗服务行为。通过日常智能审核监控和专项检查行动及上级业务主管部门的交叉检查等，对“两定”机构存在的问题分别进行重点剖析梳理，并下达限期整改通知，坚决查处存在问题的医药机构，能立即整改的要求立即整改到位；对问题严重屡查屡不整改的医药机构安排工作组通过约谈、暂停服务协议、扣减违规基金等方式给予严厉打击，做到及时预警，尽早发现、尽早处理，进而不断规范医疗、医药服务，有效打击骗取医保基金行为，实现高效精准治理。据统计，自2019年以来，通过对辖区内的22家定点医疗机构、45家定点药店开展全覆盖检查，共查处涉及违规医保资金388.83万元，已追回388.83万元；约谈定点医药机构67家次，通报定点医药机构14家，要求限期整改定点医药机构14家，并对3家卫生院的违规行为作为案件线索报送田阳区纪委。 □黄国顺 卢柳芳

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