百色市织密医保基金监管网

本报讯（记者 卢 茜）6月22日，记者从百色市医疗保障基金监管工作联席会议暨进一步加强打击欺诈骗保专项整治工作推进会上了解到，自2019年以来，全市医保部门共检查定点医药机构3424家次，累计查处违法违规定点医药机构1464家次，向公安或纪检部门移交19家定点医疗机构违法违规线索，曝光典型案件54起，奖励举报人20人，兑付奖励资金7900元，切实守护好人民群众的“看病钱、救命钱”。

在守护基金安全工作中，我市医保部门依托智能监控，筑牢日常监管第一道防线。全面实施医保端智能审核系统监控，同时推动医院端前置审核监控系统建设，通过系统应用，通过双重智能审核保障，实现对定点医疗机构使用医保基金进行全科室、全单据、全流程的监管，并根据医保目录调整和检查发现的违规行为清单，不断更新智能审核规则，努力实现基金日常监管“事先提示、事中分析、事后复核”的无缝衔接。同时，与卫健、公安、市场监管、财政、纪检等部门紧密协作，陆续开展规范使用医保基金行为专项治理、专项治理“回头看”行动、整治医疗领域腐败和不正之风行动及打击欺诈骗保专项治理等四个专项行动，对全市80家定点医疗机构进行抽查检查。

我市医保部门还积极借助外力，以政府购买服务的方式引入第三方专业机构配合参与现场稽核检查。2020-2021年，分三次聘请第三方机构对全市95家定点医疗机构和126家定点药店使用医保基金情况进行抽查。同时，借助自治区医保局飞行检查、大病专项检查的专家力量，对全市16家定点医疗机构进行重检复核。在第三方的配合下，全市二级及以上定点医疗机构抽检率达100%，并延伸抽查了部分重点一级定点医疗机构。

正视内部管理存在的薄弱问题，也是医保基金监管的一个重要内容。我市医保部门聚焦经办机构内控机制建设、基金财务管理、医保费用审核等具体要求，组织对12个县（市、区）医保经办机构进行全面检查，严把内控关，切实筑牢医保基金安全“防护墙”，向41名参保人追回重复报销的医保费用26.2万元。

为高质量、高水平开展医保基金监管工作，我市还采取了多种措施，进一步加快推进基金监管改革，提高综合治理水平。

在制度建设方面，不仅有市委、市政府出台的《百色市深化医疗保障制度改革实施方案》，明确了基金监管改革的任务目标，还建立了八部门医疗保障基金综合协同监管工作机制和《百色市医疗保障基金监管工作联席会议制度》、医保基金监管社会义务监督员制度、举报奖励制度、百色市医保基金监管考核评价机制等制度，制订了《百色市医疗保障经办机构内部控制管理办法（试行）》，并加强法制建设，落实执法三项制度，逐步规范执法检查和监督程序。

推进付费方式改革，激发医疗机构自主监管，做到合理施治、合理收费，也进一步规范了医保基金的使用。从2020年12月开始，我市开始实施DRG付费方式改革，对同一病组，医保支付金额固定，医院超支自行承担、结余可留用。目前全市纳入DRG付费的定点医疗机构有40家，在2021年，实施DRG付费后全年预算结余2.66亿元（其中：职工结余1.73亿元，居民结余0.93亿元），结余率13.1%。全市住院次均费用由改革前的7977.22元降为改革后的7284.3元，平均降幅8.69%；平均住院日由改革前的7.49天降为改革后的6.86天，平均住院天数下降0.64天，降幅 8.48%。

此外，我市对规范使用医保基金的规则进行调整。一方面，不断完善医保协议管理。全市执行统一的协议文本，按照“谁主管、谁监管，谁签协议、谁监管”的原则，加强落实县（市、区）监管责任，强化协议管理。将国家医疗保障局规定的13种解除协议情形全部纳入管理，严格定点医药机构履行协议考核办法的政策执行。另一方面，规范部分诊疗行为和医保支付规定。印发《关于进一步规范定点医疗机构服务行为和医保支付的通知》，对住院指征、门诊静脉输液、中医民族医和部分特殊检查治疗项目等定点医疗机构医疗服务行为进行规范。从实施1年多的情况看，轻症入院、挂床住院、中医项目治疗等违规行为明显下降。